FAC-SIMILE DI DOMANDA (da presentare in carta semplice)

Al Direttore del Dipartimento di___________________________________oppure 
All’Ufficio__________________________________
Università degli Studi di Siena
Via _____________________

OGGETTO: selezione per il conferimento di n. 1 incarico individuale episodico come da avviso pubblico Rif. ______________).

Il sottoscritto COGNOME __________________________ NOME _________________________
nato a ___________________________________ (prov. ______) il _________________________
residente in _______________________________________ (prov. _______) CAP______________
via _____________________________________________________________________________
Tel. _______________ e-mail _________________ Codice Fiscale___________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione per il conferimento di n. 1 (uno) incarico individuale episodico:“_____________________________________________________________________________”
(Riportare gli estremi dell’avviso pubblico di selezione)

_l_ sottoscritt_ , consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1) di essere nat_ a __________________________ (provincia di ______ ) il ___________________;
2) di essere cittadin____________________________________________;
3) di essere in possesso dei requisiti professionali indicati nell'allegato curriculum vitae;
- di essere in possesso della laurea specialistica/laurea magistrale/diploma di laurea in___________________________.
4) di essere/non essere in possesso della Partita Iva;
5) di esercitare/non esercitare altre attività di lavoro autonomo;
6) di essere/non essere attualmente dipendente di altra amministrazione pubblica;
7) di essere/non essere iscritto a corso di dottorato di ricerca;
8) di non aver riportato condanne penali;
9) di non avere procedimenti penali pendenti a suo carico.

_l sottoscritt_ dichiara inoltre la piena consapevolezza della natura autonoma del rapporto lavorativo. 

       Data_______________					Firma________________________

Allegati: curriculum vitae e quant’altro si ritenga utile in riferimento alla professionalità necessaria per l’adempimento della collaborazione